Ngày 10.5, ông Nguyễn Ngọc Huyến - Giám đốc BHXH Khu vực I (Hà Nội) - cho biết, tính đến hết tháng 4.2025, số người tham gia BHYT là 8.127.224 người, tăng 196.061 người so với cùng kỳ năm 2024, tỉ lệ bao phủ BHYT đạt 95,35% dân số.

BHXH Khu vực I phối hợp Sở Y tế đã tham mưu UBND Thành phố Hà Nội văn bản chỉ đạo thực hiện dự toán chi khám chữa bệnh (KCB) BHYT năm 2025 được Thủ tướng Chính phủ giao. Thực hiện thông báo số dự kiến chi KCB BHYT năm 2025 cho các cơ sở KCB để nắm được nguồn kinh phí, tăng cường quản lý, kiểm soát. Thực hiện tạm ứng kinh phí KCB BHYT với cơ sở KCB đầy đủ, kịp thời, đúng quy định để cơ sở KCB đảm bảo nguồn kinh phí phục vụ công tác KCB BHYT.

BHXH Khu vực I đã hoàn thành quyết toán KCB BHYT năm 2024, đang tập trung quyết toán quý I/2025 theo đúng chỉ đạo của BHXH Việt Nam…

Cũng theo Giám đốc BHXH Khu vực I, mặc dù đã có nhiều giải pháp triển khai hiệu quả công tác KCB BHYT trên địa bàn, tuy nhiên hiện vẫn còn một số vướng mắc trong công tác giám định chi phí KCB BHYT.

Đó là chi phí KCB BHYT 4 tháng đầu năm 2025 tăng cao so với cùng kỳ 2024, số chi tăng không tương đồng so với số lượt KCB.

Ông Nguyễn Ngọc Huyến chỉ rõ nguyên nhân gia tăng chi phí, ngoài nguyên nhân tăng số người tham gia BHYT, tăng giá dịch vụ y tế do tăng lương cơ sở từ 1,8 triệu lên 2,34 triệu theo Thông tư số 21/2024/TT-BYT, còn có một số nguyên nhân chủ quan như chi phí bình quân, tỉ lệ vào viện, ngày điều trị bình quân còn ở mức cao, tình trạng chỉ định vượt quá mức cần thiết xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và các dịch vụ y tế...

Bên cạnh đó, chi phí bệnh nhân ngoại tỉnh tiếp tục cao, chiếm 50% tổng chi; tình trạng cùng một mặt bệnh nhưng chi phí khác nhau lớn giữa các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng chuyên khoa; nhiều bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản trước đây là tuyến thành phố vẫn tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân mắc bệnh thông thường, các bệnh không lây nhiễm chưa có biến chứng phức tạp mà tuyến y tế cơ sở có thể điều trị;...

Đặc biệt, hiện vẫn còn tình trạng nhiều cơ sở KCB trích chuyển dữ liệu chậm muộn so với quy định Thông tư số 48/2017/TT-BYT, gửi thiếu dữ liệu; dữ liệu không đúng chuẩn theo Quyết định 3176/QĐ-BYT, phải thay thế nhiều lần làm ảnh hưởng đến việc quản lý thông tuyến, cũng như công tác quản lý, phân tích, dự báo và công tác tạm ứng, giám định và thanh toán KCB BHYT. Một số CSKCB còn chưa thực hiện tốt việc chuẩn hóa 6 danh mục theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH.

Hàng tháng, BHXH Khu vực I đều có văn bản gửi cơ sở KCB thông báo tình hình chi phí gia tăng, các đơn vị có gia tăng cao theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP. Tuy nhiên, nhiều cơ sở KCB chưa rà soát điều chỉnh.

Ông Nguyễn Ngọc Huyến nhấn mạnh, thời gian từ nay đến cuối năm chỉ còn 7 tháng, với mục tiêu đảm bảo tốt quyền lợi của bệnh BHYT, quản lý chặt chẽ và cân đối dự toán được giao, BHXH Khu vực I đặt mục tiêu kiểm soát nguồn kinh phí chi KCB BHYT năm 2025 trong dự toán được giao, tăng cường bảo vệ quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi KCB. Đồng thời, thực hiện đồng bộ các giải pháp, triển khai có kết quả nhằm đạt được các chỉ tiêu đã đề ra.